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MODU
                                        IMPORTO      
                           Parziale      Totale    1 
                           Fior.   kr.   Fior. kr. I 
          11..............                           
deve pagare all11. R......                           
per diritti di...........                            
cioè :                                               
                                 Somma             1 
RIVERSALE                                          1 
nè più nè meno pagati dal sottoscritto             1 
all’I. R......                                       
.... il dì.....18 . .                                
                                                   1 
                                                   !