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contiene......tonnellate, che è.....(specie
del Bastimento) che ha (non ha) Galleria.
                a .... il di ... . 182 .
                                N. N.
Capitano del Porto.
                Formolare D.
SUPPLICA PER UNA LICENZA.
IMP. REG. UFFICIO DI PORTO.
Il sottoscritto, nativo di.....domiciliato a.....
al N. . . . avendo fatto construire a .... , (acquistato . . . . ) il (specie e nome del Naviglio) della portata di . . . tonnellate , equipaggiato con . . . . uomini, e padroneggiato da (nome e cognome del Padrone) desiderando di navigare con (far navigare il) detto suo Naviglio entro il Circondario marittimo dell1 I. R. Governo di ... . ricorre a cotesto I. R. Uffizio, onde si compiaccia di rilasciargli graziosamente la Licenza per tale navigazione richiesta, subordinando a tale effetto tutti li presenti Documenti, •/. comprovanti la nazionalità e portata del Bastimento, nonché i titoli del Proprietario (dei Proprietarj) e del Conduttore del detto Naviglio.
                da .... il dì ... . 182 .
                                N. N.