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MODU
N.
 il dì
18 . .
      11
deve pagare per diritto di
                   r>
           n
                   •n
IMPORTO
Parziale Totale
 Fior.
 kr.
Somma
      RIVERSALE
Diconsi fiorini ..............
nè più nè meno pagati dal sottoscritto alTI. R......
. ... il di.....18 . .
 Fior.
 kr.