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Dipartimento » - . figlio di . , . . e dall’ altra parte la.....dell' età di anni . moglie .....figlia di .... e di ... . domiciliata ... 1’ uno e l’ altra alla presenza di quattro testimonj , il primo . . . delP età . , domiciliato ... il secondo .... ^ e così successivamente si enuncieranno tutti quattro i testimonj ) .
    Li suddetti . . . ( nome e cognome del marito e della moglie ) mi hanno chiesto di pronunciare la dissoluzione per divorzio del loro matrimonio celebrato li . . del mese di . . . anno ... nel Comune .... Dipartimento ....
    Visto il giudicato della Corte d^Appello di ... . ( e se si tratterà di divorzio di mutuo consenso s ammesso dal Tribunale di Prima Istanza ).
    Visto il giudicato del Tribunale di Prima Istanza che ammette il divorzio, ho perciò pronuncialo in nome della Legge che il matrimonio tra li ... . è disciolto, e che sono liberi da ogni vincolo conjugale, come
lo	erano prima di avere contratto lo stesso matrimonio, ed ho steso il presente atto che le parti ed i quattro testimonj hanno firmato con me
  Parti. ....
  Testimonj . . .
     Ufficiale dello Stato Civile