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' Atto di nascita giusta Varticolo 28.
Dipartimento.....Distretto
; ; . . Cantone.....Comune
; »... il giorno di.....anno .....
Si è presentato il sottoscritto Ufficiale dello Stato Civile il ..... di anni
  . domiciliato.....di professio-
. portando seco un In-. nato il giorno . .
. nel luogo di ... a cui furono imposti i
ne .... . fante di sesso * . . alle ore . Comune . . • nomi d^ .
Il suddetto
ha pure di-
chiarato essere figlio il neonato di di professione .... domiciliato . . . . e di .... di professione.....domiciliato in ... .
    Testimonj alla presentazione, ed alla notificazione furono i . . .
       ' Notificante N. N.
    Sott.) Testimonj
        ( Ufficiale dello Stato Civile N. N.