MODULI PEE DOMANDE NOBILIARI.
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II.	Modulo di domanda per il riconoscimento (con atto governativo) di un titolo, predicato o stemma.
A. S. E. il Capo del Governo, ecc.
    Il sottoscritto N. U. (se già inscritto in Elenco come
Nòbile), figlio di..........domiciliato in..........
   premesso che con suo Sovrano Diploma spedito da.......... li..........di cui qui si allega l'originale (o la copia autentica), S. M. l'imperatore. ... si legnava concedere alla famiglia del ricorrente in persona
del suo ascendente .......... il titolo trasmissibile di
Contè di..........(od altro titolo o predicato), insieme
all’uso dello stemma gentilizio delineato nel corpo del Diploma medesimo e che qui si allega riprodotto fedelmente in disegno ;
    premesso che egli per regolare e ininterrotta linea discende dall’investito di tale titolo (o predicato), come resulta dagli allegati legali ed autentici documenti genealogici (numeri....), e che di esso titolo si insignirono • furono costantemente qualificati tutti i suoi ascendenti nei vari tempi, come resulta dagli stessi documenti e
dagli altri che si allegano ai numeri ........;
    fa rispettosa istanza perchè a lui e suoi venga riconosciuto il suddetto titolo (o predicato), nonché il diritto all’uso dello stemma di che sopra ; e perchè con tale titolo "■gli e suoi vengano inscritti nell'Elenco Ufficiale della Nobiltà Italiana.
    Al qual uopo, oltre ai documenti qui sopra indicati e di cui si unisce elenco in doppia copia, acclude la ricevuta di una cartolina-vaglia di lire ...... indirizzata
al Sig. Cassiere della il. Consulta Araldica, mentre si dichiara pronto a pagare ad ogni richiesta quant'altro dovuto per tasse e diritti prescritti........