276	MODULI. Segue: Ruolo d’equipaggio.
Dichiarazione di pagamento delle tasse di ancoraggio.
    Luogo     Bolletta doganale  Tassa Decorrenza  Firma dell’impiegat 
del pagamento N. j Data          data  della tassa                     
                                                                       
Dichiarazioni di armatore o del suo rappesentante.
     Dichiarazione                       Domicilio Cogn. e nome                 
Luogo ove fu fatta N. Data dell armatore dell’impi' : 
                                                                                
Assicurazioni del bastimento.
SOCIETÀ ASSICURATRICE
RESIDENZA
 Firma dell’ impiegati
Yisite al bastimento.
                                  Luogo ove fu ese¬      Del verb, di vis- o del cert.                    
o certificati del reg. naa. ita!. guita la visita o      N. ;           Data            dell’ impiegato | 
                                  rilasciato il certi f.